G.D.S.

Naam : …………………………….

Geboortedatum : .…-.…-…………

Datum invullen: .…-.…-…..……..

Deze vragenlijst bestaat uit vragen waarop u met "Ja" of "Nee" kunt antwoorden.

Het is de bedoeling dat u de vragen leest en bedenkt welk antwoord u hierop zult geven.

U geeft het antwoord dat het best weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, gevoeld heeft.

Om het door u gekozen antwoord zet u dan een cirkeltje.

Voorbeeld:

Vindt u het mooi weer vandaag? Ja Nee

In dit voorbeeld vindt degene die de vraag beantwoord dat het mooi weer is.

Het is belangrijk dat u alle 30 vragen beantwoordt.

Vertaling: J.A.C. Bleeker, M.L. Frohn de Winter, E. Cornelissen (1985)
NB. Zet een cirkeltje om het antwoord dat op u van toepassing is.

1. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? Ja Nee

2. Bent u met veel activiteiten en interessen

opgehouden? Ja Nee

3. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? Ja Nee

4. Verveelt u zich vaak? Ja Nee

5. Hebt u hoop op de toekomst? Ja Nee

6. Piekert u over dingen die u niet uit uw hoofd

kunt zetten? Ja Nee

7. Hebt u meestal een goed humeur? Ja Nee

8. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? Ja Nee

9. Voelt u zich meestal wel gelukkig? Ja Nee

10. Voelt u zich vaak hopeloos? Ja Nee

11. Bent u vaak rusteloos of zenuwachtig? Ja Nee

12. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe

dingen te doen? Ja Nee

13. Piekert u vaak over de toekomst? Ja Nee

14. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met

het geheugen dan anderen? Ja Nee

15. Vindt u het fijn om te leven? Ja Nee

NB. Zet een cirkeltje om het antwoord dat op u van toepassing is.

16. Voelt u zich vaak down en in de put? Ja Nee

17. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? Ja Nee

18. Piekert u veel over het verleden? Ja Nee

19. Vindt u het leven opwindend? Ja Nee

20. Is het voor u moeilijk om met nieuwe dingen

te beginnen? Ja Nee

21. Voelt u zich energiek? Ja Nee

22. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? Ja Nee

23. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben

dan u? Ja Nee

24. Windt u zich vaak op over kleinigheden? Ja Nee

25. Hebt u vaak het gevoel dat u zou willen huilen? Ja Nee

26. Kost het u moeite om ergens uw aandacht bij

te houden? Ja Nee

27. Staat u ´s ochtends met plezier op? Ja Nee

28. Geeft u er de voorkeur aan gezelschap te

vermijden? Ja Nee

29. Is het gemakkelijk voor u om beslissingen te

nemen? Ja Nee

30. Voelt u zich even helder als gewoonlijk? Ja Nee